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| 1.- DATOS DEL DENUNCIANTE (Por favor, ingrese sus datos) |
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| Tipo de Personas (*):
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| Documento de Identidad (*):
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| Dirección (*):
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| Departamento(*)
Provincia (*):
Distrito (*)
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| Teléfono Fijo:
Celular:
Fax:
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| Correo Electrónico (*):
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| Denuncia Previa: |
| ¿Realizó denuncias previas?
¿Ante qué entidades?
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| ¿Obtuvo respuesta?
¿Cuál respuesta?
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| ¿Desea que su nombre sea publicado? (*)
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| 2.-DATOS DEL DENUNCIADO (Por favor, ingrese los datos de la persona a quien usted denuncia) |
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| Tipo de Persona :
Persona Jurídica |
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| Documento de Identidad :
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| Dirección:
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| Departamento:
Provincia:
Distrito :
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| Teléfono Fijo :
Celular:
Fax:
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| Correo Electrónico:
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| 3.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (Por favor, ingrese la dirección y la descripción del daño ambiental) |
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| Dirección :
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| Departamento(*) :
Provincia (*)
:
( * ) Distrito (*)
:
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| Referencia :
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