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1.- DATOS DEL DENUNCIANTE (Por favor, ingrese sus datos) |
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Tipo de Personas (*):
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Documento de Identidad (*):
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Dirección (*):
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Departamento(*)
Provincia (*):
Distrito (*)
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Teléfono Fijo:
Celular:
Fax:
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Correo Electrónico (*):
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Denuncia Previa: |
¿Realizó denuncias previas?
¿Ante qué entidades?
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¿Obtuvo respuesta?
¿Cuál respuesta?
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¿Desea que su nombre sea publicado? (*)
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2.-DATOS DEL DENUNCIADO (Por favor, ingrese los datos de la persona a quien usted denuncia) |
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Tipo de Persona :
Persona Jurídica |
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Documento de Identidad :
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Dirección:
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Departamento:
Provincia:
Distrito :
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Teléfono Fijo :
Celular:
Fax:
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Correo Electrónico:
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3.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (Por favor, ingrese la dirección y la descripción del daño ambiental) |
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Dirección :
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Departamento(*) :
Provincia (*)
:
( * ) Distrito (*)
:
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Referencia :
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